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Territoire britannique de l’océan Indien
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Thaïlande
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Feminine U12 - U13
Feminine U14 et +
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Foot les parons
Foot à 5
Foot à 5 - maman/papa
Multisport
Pilates
Pôle Avenir - U10 à U13
U6
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U11
U12
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Yoga
Ville de Naissance
Nationalité
Téléphone 2
Email 2
Certificat médical
FFSPT-Attestation-QS
Attestation FSGT
Attestation FFSA
Fiche sanitaire de liaison
J'accepte d'être contacté(e) pour devenir partenaire de l'USE
Non
Oui
Intéressé(e) pour du bénévolat (ponctuel ou toute la saison)
Non
Oui
Renseignements médicaux
Problèmes médicaux à signaler
Personne à contacter en cas d'urgence
Autorisations / Décharge parentale
J'autorise mon enfant à rentrer seul de son activité sportive et cela sous ma responsabilité
Non
Oui
Je m'engage à vérifier que l'éducateur est présent avant de laisser mon enfant au stade Gilles JOYE
M'engage. L'animateur n'est en aucun cas responsable de l'enfant avant et après les heures de séances
Non
A être pris en charge lors des transports en voiture par les membres du club ou bénévoles
Non
Oui
J'autorise l'USE à prendre des photos/vidéos de mon enfant pour publications: WhatsApp, site, Insta…
Non
Oui
Certifie que mon enfant est assuré en responsabilité civile
Non
Oui
J'autorise l'USE à prendre des photos/vidéos pour publications: WhatsApp, site, Insta…
Non
Oui
Certifie être assuré en responsabilité civile
Non
Oui
Informations Parentales (si adhérent mineur)
Nom du représentant légal
Prénom du représentant légal
Date de naissance du représentant légal
Lieu de naissance du représentant légal
Profession du représentant légal
Nom du représentant légal 2
Prénom du représentant légal 2
Date de naissance du représentant légal 2
Lieu de naissance du représentant légal 2
Profession du représentant légal 2
Information taille pour le pack
Taille de l'équipement
Choisissez
2XL
2XS (12 ans)
3XL
3XS (10 ans)
4XS (8 ans)
5XS (6 ans)
6XS (4 ans)
L
M
S
XL
XS (14 ans)
STAGE
Autorise mon enfant ci-dessus nommé à participer au stage sportif organisé par l'USE
Non
Oui
Indiquer les dates des journées souhaitées
Déclare que mon enfant ne présente aucune contre-indication à la pratique du sport
Non
Oui
Attestation SPT (pour les non adhérents à l'USE)
M'engage à vérifier que l'animateur est présent avant de laisser mon enfant sur le lieu du stage
M'engage. L'animateur n'est en aucun cas responsable de l'enfant avant et après les heures de séances.
Non
Certifie que mon enfant est assuré en responsabilité civile
Non
Oui
J'autorise l'USE à prendre des photos/vidéos de mon enfant pour publications: WhatsApp, site, Insta…
Non
Oui
Donne à l'USE l'autorisation de transporter mon enfant en mini bus par un éducateur
Non
Oui
A une licence FFF
Non
Oui
A déjà eu une expérience foot en club (si oui dans quel club)
Dirigeant / Educateur
Certificat médical (si arbitrage)
Permis de conduire
Carte grise véhicule personnel
Assurance véhicule personnel
Déclaration d'honorabilité
Protection des données
Foot Five
Nom du responsable de l'équipe
Créneau choisi
Jeudi 19h30 - 20h30
Lundi 19h30 - 20h30
Mercredi 19h30 - 20h30
Engagement
Je m'engage à venir seul pour utiliser les agrés
NON
OUI
Je m'engage à ne pas divulguer le code du boitier à clef
NON
OUI
Je m'engage à remettre la clef dans le boitier après chaque venue
NON
OUI
Je certifie être assuré en responsabilité civile
NON
OUI
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