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Carte Identité Recto-Verso

Certificat médical

FFSPT-Attestation-QS

Demande de licence

Attestation responsabilité civile 2024-2025

Fiche sanitaire de liaison

J'accepte d'être contacter pour devenir partenaire de l'USE

Non

Oui

Intéressé(e) pour du bénévolat (ponctuel ou toute la saison)

Non

Oui

Intéressé(e) pour devenir dirigeant(e) (toute la saison)

Renseignements médicaux

Problèmes médicaux à signaler

Personne à contacter en cas d'urgence

Autorisations / Décharge parentale

J'autorise mon enfant à quitter seul le stade et cela sous ma responsabilité

Non

Oui

Je m'engage à vérifier que l'éducateur est présent avant de laisser mon enfant au stade Gilles JOYE

M'engage. L'animateur n'est en aucun cas responsable de l'enfant avant et après les heures de séances

Non

A être pris en charge lors des transports en voiture par les membres du club ou bénévoles

Non

Oui

J'autorise l'US EGUILLES à prendre des photos et films pour des publications diverses (Whatsapp,...)

Non

Oui

Certifie que mon enfant est assuré en responsabilité civile

Non

Oui

STAGE

Indiquer les dates des journées souhaitées

Questionnaire de santé (pour les non adhérents à l'USE) ou licence sportive fédérale 2023-2024

Atteste avoir répondu non au questionnaire de santé

Non

Oui

Déclare que mon enfant ne présente aucune contre-indication à la pratique du sport

Non

Oui

Autorise mon enfant ci-dessus nommé à participer au stage sportif organisé par l'USE

Non

Oui

M'engage à vérifier que l'animateur est présent avant de laisser mon enfant au Stade Gilles JOYE

M'engage. L'animateur n'est en aucun cas responsable de l'enfant avant et après les heures de séances.

Non

Certifie que mon enfant est assuré en responsabilité civile

Non

Oui

Donne à l'USE l'autorisation de transporter mon enfant en mini bus par un éducateur

Non

Oui

A une licence FFF

Non

Oui

Droit à l'image

Non

Oui

A déjà eu une expérience foot en club (si oui dans quel club)

Décharge de responsabilité (urban jump) - document à télécharger dans la rubrique information

Attestation SPT

Renseignements parents

Nom du représentant légal

Prénom du représentant légal

Date de naissance du représentant légal

Lieu de naissance du représentant légal

Profession du représentant légal

Nom du représentant légal 2

Prénom du représentant légal 2

Date de naissance du représentant légal 2

Lieu de naissance du représentant légal 2

Profession du représentant légal 2

Information taille pour le pack

Taille du survêtement et Short/Maillot

Taille du maillot noir

Taille des chaussettes vertes

DISPOSITIONS APPLICABLES

Consentement au traitement de mes données (demandez les mentions d'information) :

Non je refuse que mes données me concernant soient traitées par l'USE. Mon choix annule l'inscription.

Oui je consens aux données nécessaires par l'USE.

J'approuve les statuts et le réglement intérieur, consultables au siège et sur le site internet

NON

OUI

M'engage à respecter la charte et les valeurs de l'USE et accepte les conditions générales de vente

NON

OUI

Dirigeant / Educateur

Certificat médical (si arbitrage)

Permis de conduire

Carte grise véhicule personnel

Assurance véhicule personnel

Déclaration d'honorabilité

Convention d'engagement

Protection des données

Foot5 - tournoi et événements

Nom de l'équipe

Nom et prénom du capitaine

Numéro de téléphone du capitaine

Mail du capitaine d'équipe

Droit à l'image des joueurs et de l'équipe

Non

Oui

Nom et prénom du joueur 1

Nom et prénom du joueur 2

Nom et prénom du joueur 3

Nom et prénom du joueur 4

Nom et prénom du joueur 5

Nom et prénom du joueur 6

Nom et prénom du joueur 7

Nom et prénom du joueur 8

Nom et prénom du joueur 9

Nom et prénom du joueur 10

Personne à contacter en cas d'urgence

Tournoi à l'extérieur - Corse, Espagne, Italie

Qualité du représentant légal

Mère

Père

Tuteur

Nom du représentant légal

Prénom du représentant légal

Mail du représentant légal

Numéro de téléphone du représentant légal

La responsabilité de l'USE s'engage dès la remise de l'enfant à l'éducateur

J'approuve

Je n'approuve pas

L'USE ne prend pas en charge les objets de valeur des enfants.

J'approuve

Je n'approuve pas

L’enfant doit respecter les personnes, le matériel et les consignes des éducateurs.

J'approuve

Je n'approuve pas

J'ai été informé de l’intérêt de souscrire un contrat d’assurance « individuelle accident »

J'approuve

Je n'approuve pas

Droit d’accès et de rectification des données personnelles (art.32,6°, loi 78-17). Secrétariat USE.

J'approuve

Je n'approuve pas

Programme communiqué à titre indicatif. Modification possible par l’USE.

Je reconnais avoir pris connaissance

Autorisation de déplacement dans un véhicule USE, organisateur ou agréé durant le tournoi

J'approuve

Je n'approuve pas

Autorisation USE : photos/vidéos de l’enfant. Publication sur supports USE.

J'autorise

Je n'autorise pas

J’autorise les éducateurs encadrant à prendre toutes mesures nécessaires en cas d’urgence.

J'autorise

Je n'autorise pas

Photocopie assurance responsabilité civile

Autorisation de sortie du territoire complétée et signée

La fiche sanitaire complétée

la photocopie de la CNI ou Passeport valide

Engagements

Je m'engage à venir seul pour utiliser les agrés

NON

OUI

Je m'engage à ne pas divulguer le code du boitier à clef

NON

OUI

Je m'engage à remettre la clef dans le boitier après chaque venue

NON

OUI

Je certifie être assuré en responsabilité civile

NON

OUI

Inscription

Informations complémentaires

Renseignements médicaux

Autorisations / Décharge parentale

STAGE

Renseignements parents

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Engagements